(Шифр МКБ-10 J 45.0)
БА с преобладанием аллергического компонента — шифр МКБ-10 J 45.0.
БА неаллергическая — шифр МКБ-10 J 45.1.
БА смешанная форма — шифр МКБ-10 J 45.8.
БА неуточненная — шифр МКБ-10 J 45.9. Определение
БА — воспалительное заболевание дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперреактивность бронхов и обратимая бронхиальная обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком стенок бронхов, формированием слизистых пробок с последующей перестройкой стенок бронхов. Предрасполагающим фактором БА является атопия.
Основными принципами лечения бронхиальной астмы являются:
1. Элиминация (прекращение) или уменьшение контакта с причиннозначимым аллергеном;
2. Фармакотерапия;
3. Специфическая иммунотерапия.
Фармакотерапия БА определяется степенью тяжести формы заболевания (см. ниже). СИТ является основным методом лечения больных атопической БА. Показания для проведения СИТ у больных с атопической БА являются стандартными:
1. невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;
2. четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, грибы, бактерии);
3. подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации;
4. возраст от 5 до 50 лет.
Противопоказания к проведению СИТ у больных БА: обострение БА, наличие выраженных осложнений (эмфизема легких, пневмосклероз), легочное сердце с явлениями хронической недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения, беременность, опухоли, хронические инфекции в стадии обострения, аутоиммунные заболевания, тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокринной системы, психические заболевания в стадии обострения, острые инфекционные заболевания, заболевания крови. Обследование
1. Обязательные лабораторные исследования:
Анализ крови клинический (1 раз в 10 дней);
Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза);
RW, ВИЧ;
Анализ мокроты общий;
Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;
Анализ мочи общий.
2. Дополнительные лабораторные исследования:
Определение белковых фракций;
Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;
Анализ крови: кортизол, АКТГ (для больных, получающих ГКС системного действия);
Анализ мочи на содержание 17-ОКС (для больных, получающих ГКС системного действия).
3. Аллергологическое обследование обязательное:
Кожные тесты с аллергенами;
Определение уровня общего IgE;
Определение уровня специфических IgE.
4. Аллергологическое обследование дополнительное:
Провокационные тесты с аллергенами (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный);
Определение уровня специфических IgG;
Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ).
5. Обязательные инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки;
Рентгенография придаточных пазух носа;
ЭКГ 1 раз (при патологии — повторно);
Исследование ФВД 2 раза.
6. Дополнительные инструментальные исследования:
Диагностическая бронхоскопия;
Бронхомоторные тесты (оценка ФВД после воздействия бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической нагрузки).
7. Обязательные консультации специалистов:
ЛОР;
аллерголог;
пульмонолог.
8. Дополнительные консультации специалистов — по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий
Лечение больных БА предусматривает снижение специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов.
Рекомендуется:
Обеспечить покой, создать условия комфорта;
Исключить эмоциональное и физическое напряжение;
Исключить или уменьшить контакт с аллергенами;
Исключить влияние провоцирующих приступы удушья факторов (дым, средства бытовой химии, косметические средства и т.д.);
Исключить возможность применения медикаментов при их непереносимости;
Обеспечить гипоаллергенную диету;
Рекомендовать исключить влияние неблагоприятных профессиональных факторов.
Медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение должно быть направлено на купирование острых приступов бронхоспазма, профилактику бронхоспазма, санацию очагов хронической инфекции.
Средства неотложной помощи (купирование острых приступов):
Симпатомиметики, бета2-агонисты короткого действия;
Метилксантины короткого действия;
Глюкокортикостероиды системного действия;
Холинолитики.
При тяжелых и среднетяжелых приступах БА используются препараты для парентерального введения.
Для купировании легких приступов удушья могут быть использованы препараты в дозированных ингаляторах или энтерально.
Для профилактики приступов бронхоспазма используются средства базисной противовоспалительной и противоаллергической терапии: ГКС, препараты кромоглициевой кислоты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток (кетотифен), муколитики — в соответствии с тяжестью БА.
Тяжелое течение
Постоянные симптомы: приступы удушья, не всегда полностью купирующиеся; частые ночные приступы. Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, изменение температуры окружающей среды, химические агенты провоцируют приступы бронхиальной астмы.
ПСВ или ОФВ1:
– менее 60% от должных величин;
– разброс показателей более 20-30%.
Длительные курсы ГКС-терапии:
Лечение ГКС проводят под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия;
Расчет дозы производится по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА;
Показана терапия короткими курсами ГКС; по достижении эффекта доза может быть снижена в течение нескольких дней до полной отмены на фоне ингаляционных ГКС;
При персистирующем течении БА, помимо других противоастматических препаратов, показано длительное применение системных ГКС, их отмена производится постепенно.
Системная противовоспалительная терапия ГКС:
Преднизолон (преднизолон табл. 0,005 г, суточная доза 0,02-0,04 г; преднизолон гемисукцинат амп. 0,025 г раствор для инъекций, суточная доза 0,3-1,2 г.);
Гидрокортизон (гидрокортизон гемисукцинат порошок для инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г или 0,1 г растворяют перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при капельном введении (30-70 кап. в 1 минуту) раствор разводят в 250-500 мл физиологического раствора;
Метилпреднизолон (метипред, урбазон, табл. 0,004 г, суточная доза 0,012-0,04 г);
Дексаметазон (дексакорт, дексазон, табл. 0,0005 г, суточная доза 0,002-0,006 г, дексаметазон фосфат раствор для инъекций в амп. 1 мл 0,004 г, суточная доза 0,004-0,02г);
Триамцинолон (полькортолон, кенакорт табл. 0,004 г, суточная доза 0,008-0,016 г, кеналог — суспензия для инъекций в амп. 1 мл 0,04 г в/м 1 инъекция в 2-3 недели);
Бетаметазон (дипроспан раствор для инъекций в амп. 1 мл содержит бетаметазона динатрия фосфата 0.002 г. и бетаметазона дипропионата 0.005 г. в/м одна инъекция в 2 — 4 недели.
Ингаляционные ГКС в высоких дозах (800 — 2000 мкг/сут и более):
Беклометазон дипропионат (бекотид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг беклометазона, дозировка 250 мкг 4 раза в день, или 500 мкг 2 раза в день, или 500 мкг 4 раза в день);
Будесонид (будесонид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза 800 — 1600 мкг в сутки; бенакорт сухой порошок для ингаляций, помещенный в циклохалер, ингаляционная доза 200 мкг, 800 — 1600 мкг за 2 — 4 приема в сутки; пульмикорт дозированный аэрозоль 50 мкг, 200 мкг ингаляционная доза, суточная доза 800 — 1600 мкг за 2 приема; пульмикорт турбухалер сухой порошок для ингаляций, помещенный в турбухалер, ингаляционная доза 800 — 1600 мкг за 2 приема);
Флунизолид гемигидрат (ингакорт дозированный аэрозоль, в комплекте со спейсером, ингаляционная доза 250 мкг флунизолида, дозировка 500 мкг 2 раза в день);
Флутиказон пропионат (фликсотид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50, 125, 250 мкг, суточная доза 500 — 1000 мкг 2 раза в сутки).
Бронхолитические препараты:
Метилксантины:
Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0.15 г.). Суточная доза 1 табл. 3 раза; амп. 2.4% — 10.0 для в/в введения на физиологическом растворе струйно медленно или капельно 1 — 2 раза в сутки; амп. 24% — 1.0 мл для в/м введения 2 раза в суутки.
Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек табл. 0.3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; неотеопек табл. 0.3 г., суточная доза 1 табл; ретафил табл. 0.2, 0.3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; теотард капс. 0.2, 0.35, 0.5 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; вентакс, капс. 0.1, 0.2, 0.3, суточная доза 1 капс. 2 раза; эуфилонг капс. 0.25, 0.375 г. суточная доза 1 капсула).
Бета2-агонисты:
Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, дозировка 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0.00723 г. активного вещества, суточная доза 1 табл. 2 раза; сальбен сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);
Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);
Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза;
Формотерол фумарат (оксис тербухалер порошок для ингаляций 4.5, 9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 — 2 раза в день.
Холинолитики.
Ипратропиум бромид (атровент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 — 3 раза.
Беродуал.
Беродуал, комбинированный дозированный аэрозоль, ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, суточная доза: 1-2 ингаляции 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).
Среднетяжелое течение.
Ежедневные симптомы, нарушающие активность и сон; ночные приступы чаще 1 раза в неделю; потребность в ежедневном приеме бета2 — агонистов короткого действия; физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы бронхиальной астмы;
ПСВ или ОФВ1:
– 60 — 80% от должных величин;
– суточные колебания более 30%.
Длительные курсы умеренных доз (600 — 1200 мкг) ингаляционных кортикостероидов:
Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).
Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами).
Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема).
Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).
Длительные курсы препаратов кромоглициевой кислоты:
Кромогликат натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приема; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; интал плюс комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза).
Недокромил натрия (тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза).
Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на тучные клетки.
Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза)
Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).
Бронхолитические препараты:
Метилксантины:
Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г, суточная доза: 1 табл. 3 раза).
Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, табл. 0,3 г., суточная доза: 1 табл. 2 раза; неотеопек, табл. 0,3, суточная доза: 1 табл.; ретафил, табл. 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 табл. 2 раза; теотард, табл. 0,2, 0,35, 0,5 г, суточная доза: 1 т. 2 раза; вентакс, капс. 0,1, 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 капс. 2 раза; эуфилонг, капс. 0,25, 0,375 г., суточная доза: 1 капс.).
Бета2-агонисты:
Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0,00723 г активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза; сальбен сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);
Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);
Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза);
Формотерол фумарат (оксис турбухалер порошок для ингаляций 4,5-9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 — 2 раза в день.
Холинолитики.
Ипратропиум бромид (атровент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 — 3 раза).
Беродуал.
Беродуал, комбинированный дозированный аэрозоль, ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, суточная доза 1-2 ингаляции 2 — 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).
Легкое персистирующее течение.
Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; обострения (приступы) могут нарушать сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
ПСВ и ОФВ1:
– 80% от должных величин или более;
– Суточные колебания 20 — 30%.
Противоаллергические и противовоспалительные препараты:
Курсовое лечение умеренными дозами (200 — 600 мкг) ингаляционных ГКС:
Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).
Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами).
Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема).
Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).
Лечение препаратами кромглициевой кислоты:
Кромогликат натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приема; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; интал плюс комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза).
Недокромил натрия (тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза).
Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на тучные клетки.
Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза)
Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).
Бронхолитические препараты для купирования острых симптомов БА:
Бета2-агонисты:
Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0,00723 г. активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза; сальбен сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);
Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);
Метилксантины:
Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г., суточная доза: 1 табл. 3 раза).
Холинолитики.
Ипратропиум бромид (атровент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 — 3 раза).
Беродуал.
Беродуал, комбинированный дозированный аэрозоль, содержащий ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, доза 1-2 ингаляции при симптомах астмы (до 8 ингаляционных доз в сутки).
Немедикаментозное лечение.
ФТЛ, ЛФК, массаж после купирования обострения БА. Продолжительность стационарного лечения
Легкое течение 7 — 14 дней.
Среднетяжелое течение 14 — 20 дней.
Тяжелое течение 20 — 28 день. Требования к результатам амбулаторного лечения
Прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии, снижение потребности в противоастматических препаратах. Требования к результатам стационарного лечения
Купирование обострения, прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии.
