Нарушение репродуктивной функции мужчин, составляет около 50% причин бесплодия в браке. Поскольку с проблемой бесплодия к врачам, как правило, обращаются женщины, этот аспект бесплодия остается недостаточно освещенным.
Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекционно-воспалительные заболевания половых органов: хронические уретриты, простатиты, везикулиты. Бессимптомное носительство внутриклеточных паразитов, таких как уреаплазмы и микоплазмы; иммунологические нарушения: образование антиспермальных антител; врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.); системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический паротит, осложненный орхитом, и др.); хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.; отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия,.; обструктивная азооспермия; некрозооспермия; эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния). нездоровый образ жизни (злоупотребление алкоголем и никотином); профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации); тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С); травмы мошонки;
Более, чем в 30% случаев, имеет место сочетание двух и более факторов.
С медицинской точки зрения, важно выявить является бесплодие:
1. Секреторным, т.е нарушен механизм образования сперматозоидов
2. Экскреторным, т.е сперматозоиды нормально образуются, но не могут попасть в состав семенной жидкости
3. Иммунологическим, т.е иммунная система мужчины и препятствует прохождению оплодотворения.
Всемирная организация здравоохранения в 1997 году разработала алгоритм диагностического поиска при подозрении на мужское бесплодие: первичный опрос (сбор анамнеза); физикальное (общемедицинское) обследование; урогенитальное обследование; консультирование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-инструментальные исследования:
исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса спермограмма; цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков; бактериологический анализ спермы; определение антиспермальных антител (АсАт); MAR-тест; определение уровня генерации свободных радикалов; УЗИ органов малого таза; УЗИ щитовидной железы; термография органов мошонки (дистанционная или контактная); определение гормонального профиля: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину; медико-генетическое исследование; рентгенологические исследования (исследование черепа, почечная флебография); компьютерная томография; биопсия яичка.
Важнейшим из исследований являются показатели спермограммы. Нормальные показатели фертильности спермы (ВОЗ 1999)
Характеристика сперматозоидов Концентрация >20,0?106/мл Подвижность >25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь» Морфология >30% нормальных форм Жизнеспособность >50% живых сперматозоидов Агглютинация Отсутствует MAR-тест <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами Характеристик плазмы семенной жидкости Объем >2,0 мл рH 7,2-7,8
Вид и вязкость Нормальные Время разжижения <60 мин Число лейкоцитов <1,0Х 106/мл Микрофлора отсутствует или <103 КОЕ/мл
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям: а — быстрое линейное прогрессивное движение; b — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение; с — отсутствие прогрессивного движения или движение на месте; d — сперматозоиды неподвижны.
Следует заметить, что нормальные показатели не гарантируют 100% нормальную фертильность. Чем лучше показатели по каждому из принаков, тем выше вероятность зачатия ребенка. При отстутствии сперматозоидов в сперме показано проведение биопсии яичка. Гистологическое исследование ткани яичка позволяет понять имеет место секреторное или экскреторное бесплодие. Целесообразно диагностическую биопсию яичка сочетать с этапом забора сперматозоидов для вспомогательных репродуктивных технологий. TESE (тестикулярная экстракция сперматозоидов) проводится под местной анестезией. Часть материала идет на гистологическое исследование, а часть искуственную инсеминацию (ИКСИ).
Лечение
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия и его форм применяют разные виды его лечения: консервативное, хирургическое и вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО). Любое лечение бесплодия начинается с общих организационных мероприятий, направленных на устранение его причины. К ним относятся ликвидация бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима труда, отдыха и питания пациента. Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.
Консервативные методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфекциях половых органов, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.
В последние 20 лет большое значение придается клиническому использованию андрогенов класса тестостерона: местеролона и тестостерона, небидо. Механизм действия этих препаратов хорошо изучен и состоит в создании более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и тканях яичка, которые улучшают функцию половых желез и анрогеновых рецепторов, не влияя при этом на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. В отличие от андрогенов, применяемых парентерально, данные лекарственные средства не оказывают гепатотоксического и другого побочного действия. Это позволяет использовать их достаточно длительно — от 3 до 6-9 мес.
Для стимуляции выработки собственных половых гормонов применяют гонадотропины. Из этой группы лекарственных средств используют урофоллитропин, фоллитропин бета, гонадотропин хорионический. Данные препараты назначают в качестве средств монотерапии или в комбинации между собой и с другими препаратами в зависимости от характера заболевания. По данным литературы, наиболее эффективны фоллитропины (урофоллитропин и фоллитропин бета), которые назначают с целью стимулирующей терапии для улучшения количественных и качественных показателей сперматогенеза, а также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. При повышенном уровне женских половых гормонов применяют антиэстрогены: кломифен и тамоксифен. Механизм их действия заключается в способности конкурентно связываться с эстрогеновыми рецепторами в органах мишенях, препятствуя тем самым образованию эстрогенов и усиливая секрецию гонадотропинов. По данным литературы и исследования, выполненного под эгидой ВОЗ по специальному протоколу в различных центрах репродукции, кломифен эффективен в лечении олигозооспермии. Лечение в течение 3-6 мес позволяет улучшить показатели спермы на 20-35% с частотой наступления беременности партнерши до 26%.
Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на восстановление нормальной концентрации пролактина в плазме крови, что позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы — уменьшить массу опухоли.При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной терапией.
К агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3-4 дня. Дозу лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем уровня пролактина в плазме крови и артериального давления.. При отмене препарата устойчивое подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 мес, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.
При развитии иммунологического бесплодия, проводят пульс терапию стероидными гормонами, применяют ангиопротекторы (пентоксифиллин), ферментные препараты (вобэнзим).
Показанием для хирургического вмешательства являются варикоцеле, обструктивная азооспермия и врожденные аномалии (крипторхизм, эписпадия и др.).
При безуспешном консервативном и хирургическом лечении используют ЭКО. Данные литературы свидетельствуют, что к помощи данных методов вынуждены обращаться в среднем 3-4 супружеские пары на 1000 заключенных браков, а вероятность рождения детей составляет 50%. Внедрение в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологийпозволяет реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными. Однако при их применении возможны и осложнения беременности: высока частота спонтанных абортов (40%), внематочной (10%) и многоплодной (10%) беременности. Тем не менее, уже целое поколение детей, родившихся с помощью ЭКО, достигло репродуктивного возраста, и получены данные, свидетельствующие об их нормальном физическом развитии; при этом частота врожденных генетических нарушений не превышает таковую у детей, рожденных естественным путем. В 2006 году девушка, родившаяся с помощью вспомогательных репродуктивных технологий сама стала матерью!
В заключение следует отметить, что успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования супругов и точности установленного диагноза, при этом важна совместная работа врачей, обследующих каждого из супругов. Стимуляцию сперматогенеза и овуляции рекомендуется выполнять с учетом времени действия препаратов и оптимальных сроков совпадения улучшения сперматогенеза и овуляции. При отсутствии эффекта от консервативного и хирургического лечения альтернативой служит применение ЭКО.
Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении, таких заболеваний, как крипторхизм, варикоцеле, своевременное лечение эпидемического паротита. Пропаганда здорового образа жизни. Профилактика случайных связей.
В клинике «СЧАСТЛИВАЯ СЕМЬЯ» проводится полный спектр обследований и лечебных процедур по лечению мужского бесплодия, начиная от диагностики и лечения воспалительных заболеваний мужской половой сферы и заканчивая хирургическим забором ткани яичка для гистологического исследования и проведения искуственной инсеминации.
